Гликогеноз печени у взрослого
magicparfume.ru

Гликогенозы - Народная медицина


Нарушения метаболизма гликогена (гликогенозы) / Болезни

Поражение сердца при наследственных нарушениях обмена веществ

Белозеров Ю.М.

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ и МП России.

Гликогенозы (Glycogen Storage Disease).

Нарушения, вызванные мутациями структурных или регуляторных генов, ответственных за синтез и активность различных ферментов обмена гликогена, приводят к аномальному его накоплению и/или изменению его структуры – гликогенозу.

Ранее считалось, что из XI типов гликогенозов сердце поражается только при одном из них – II типе (сердечный гликогеноз). Теперь установлено, что сердце часто поражается и при III типе, а также в той или иной мере при IV, V и VI типах гликогенозов. С другой стороны, гликогенозы I,III,VI и VIII типов сопровождаются гипертриглицеридемией или смешанной гиперлипидемией, что предрасполагает к раннему развитию атеросклероза коронарных артерий [Schmitz G. с соавт.,1993].

Болезнь Помпе (гликогеноз II типа) наследственный дефицит кислой альфа-1,4-глюкозидазы (кислой мальтозы). Болезнь впервые описана Pompe в 1932 году. Кислая мальтоза локализуется в лизосомах и осуществляет гидролиз гликогена и других олигосахаридов до свободной глюкозы. Гликоген накапливается в лизосомах и цитоплазме миокарда (сократительном и в проводящей системе), скелетных мышц и печени. В сердце замещение миофибрилл гликогеновыми отложениями ведет к значительному увеличению его массы и размеров и к снижению его сократимости. Стенки желудочков и межжелудочковая перегородка концентрически утолщаются. В поздних стадиях возможна дилатация сердца.

Выделяют две формы заболевания: гликогеновую кардиомегалию грудных детей (гликогеноз IIa типа) и псевдомиотоническую форму (гликогеноз IIb). Гликогеноз IIa типа встречается значительно чаще, чем IIb тип. Возможно сочетание этих форм. Болезнью Помпе называют лишь первую – кардиальную форму.

В зависимости от времени появления симптоматики заболевания выделяют инфантильную, юношескую и взрослую формы. Заболевание преобладает у лиц мужского пола [Gullotta F., 1985] Ведущими экстракардиальными проявлениями при инфантильной форме являются генерализованная мышечная гипотония, снижение глубоких сухожильных рефлексов, затруднение дыхания, гепатомегалия, макроглоссия. У подростков и взрослых болезнь обычно проявляется прогрессирующей слабостью мышц тазового пояса, спинально отдела и диафрагмы.

Сердечно-сосудистая система. Заболевание развивается еще во внутриутробном периоде, при этом может быть внутриутробная смерть плода из-за тяжелой сердечной недостаточности приводящей к водянке плода [Atkin J., с соавт., 1984]. При инфантильной форме болезнь манифестирует в возрасте 2–7 мес. кардиомегалией с явлениями застойной сердечной недостаточности (выраженная гепатомегалия, цианоз конечностей, отеки) [Hwang B., с соавт.,1986].

В редких случаях начало болезни у новорожденных может проявиться патологической брадикардией [Van-Maldergem L., с соавт.,1990]. При аускультации обычно регистрируются тахикардия, ритм галопа, грубый систолический шум обструкции выходного тракта левого желудочка [Alday L.E., с соавт.,1984]. Однако в ряде случаев, несмотря на выраженную гипертрофию сердца контрактильная способность левого желудочка может длительное время находится в нормальных пределах. С другой стороны, описан вариант тяжелого течения гликогеноза у новорожденного без кардиомегалии [Ullrich K., с соавт.,1986].

При юношеской форме кардиомегалия может явиться случайной находкой при обследовании по поводу мышечной слабости, а хроническая сердечная недостаточность длительное время носит латентный характер.

При гликогенозе II типа может развиваться симптоматика легочной гипертензии с правожелудочковой недостаточностью. Последняя более характерна для взрослого типа IIb гликогеноза [Wiegand V., с соавт., 1986]. Она усиливается в ночные часы и связана с гиповентиляцией из-за прогрессирующего нервномышечного поражения диафрагмы [Budde-Steffen C., с соавт.,1989]. Наряду с этим, сердечная недостаточность прогрессирует из-за частых аспирационных пневмоний. Другим возможным проявлением гликогеноза II типа у подростков и взрослых является вакуольная дегенерация артериальных сосудов, иногда приводящая к субарахноидальному кровоизлиянию [Miyamoto Y., с соавт., 1985]. На ЭКГ характерна левожелудочковая или бивентрикулярная гипертрофия миокарда, высокий вольтаж комплексов QRS и зубцов Т, укороченный интервал P–R. Интервал Р–R в большинстве случаев укорочен до О,04–0,08 с, последний (синдром укороченного интервала P-R) предрасполагает к суправентрикулярной тахикардии [Fung K.P.,с соавт.,1989]. У 1/3 больных наблюдается отклонение электрической оси сердца влево, гипертрофия правого предсердия и правого желудочка. По данным О.М.Елисеева [1992] амплитуда RII+RIII (RI+SIII при отклонении оси сердца влево) высокая (превышает 30 мм, достигает 50-70 и даже 90 мм). Реже регистрируются узкие и глубокие зубцы Q в отведениях II, III, aVF, V4-V6. Могут обнаруживаться признаки нарушения внутрижелудочковой проводимости. Почти всегда имеются нарушения реполяризации в виде депрессии, реже подъема сегмента ST и симметричной инверсии зубца T, преимущественно в I, II и левых грудных отведениях. При юношеском типе и у взрослых может наблюдаться синдром WPW и атриовентрикулярная блокада I–II степени.

Рентгенологически определяется шаровидной формы тень сердца, кардиомегалия, преимущественно за счет левых отделов, усиление сосудистого рисунка легких.

При эхокардиографическом исследовании у новорожденных с гликогенозом IIa типа обнаруживается гипертрофия задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, при этом полость левого желудочка, как правило, уменьшена. Данная гипертрофия может носить концентрический симметричный характер, или асимметричный при преимущественной гипертрофии межжелудочковой перегородки. При наличии асимметричной септальной гипертрофии появляется переднесистолическое движение митрального клапана, а при допплерографии регистрируется градиент давления между аортой и левым желудочком. Обычно, наряду с гипертрофией левого желудочка, определяется гипертрофия свободной стенки правого желудочка и увеличение его контрактильности [De-Dominicis E., с соавт.,1991; Shapir Y., с соавт., 1985].

По данным магниторезонансной томографии сердца определяются участки негомогенной плотности миокарда [Boxerm R.A., с соавт.,1986].

При аутопсии определяется значительное увеличение массы сердца из-за его гипертрофии. Сердечные камеры, коронарные артерии и клапаны не изменены. Может определяться умеренный эластофиброз эндокарда. При световой микроскопии определяется диффузная вакуолизация миокарда, в том числе в области проводящей системы сердца с накоплением в вакуолях гликогена. Электронная микроскопия выявляет аккумуляцию гликогена в пределах мембранозных структур и в саркоплазме.

Лабораторная диагностика: увеличение в крови креатининкиназы и лактатдегидрогеназы. Достоверные диагностические данные дает биопсия скелетной мышцы при гистологическом (вакуолизация), биохимическом (повышенное в несколько раз против нормы – 1,0-1,5 г/% – содержание гликогена), ферментном (отсутствие или чрезвычайно низкое содержание кислой мальтазы) и ультраструктурном исследовании (перегрузка гликогеном лизосом и цитоплазмы). Сниженное содержание кислой мальтазы определяют, кроме того, в биоптатах печени и в лейкоцитах, а также в фибробластах из культуры клеток кожи [О.М. Елисеев, 1992]. У большинства больных болезнью Помпе увеличена экспрессия предсердного натрий уретического пептида пропорционально величине гипертрофии миокарда [Benvenuti L.A., с соавт., 1994]. Лечение. При болезни Помпе летальный исход может быть несколько отсрочен введением кислой мальтазы, извлекаемой из плаценты человека или из культуры Aspergillus niger. Введением последнего экстракта удавалось временно нормализовать содержание гликогена в мышцах и длительность интервала Р–R на ЭКГ. Но, к сожалению, экзогенная кислая мальтаза, очевидно, не проникает в лизосомы и не может поэтому приостановить развитие болезни. Назначение дигоксина оказывается неэффективным, последний провоцирует желудочковые аритмии и развитие гипертрофии миокарда. При обструктивной форме кардиомиопатии оправдано в качестве симптоматической терапии длительное лечение бета- адреноблокаторами.

Тип наследования – аутосомно–рецессивный. Прогноз неблагоприятный, смерть при инфантильной форме наступает к концу второго года жизни, при ювенильной форме – до пубертатного периода.

Пренатальная диагностика осуществляется в культуре фибробластов, полученных при амниоцентезе. Гликогеноз III типа (Болезнь Кори, или болезнь Фербеса, лимитдекстриноз), возникает при врожденной недостаточности амило–1,6-глюкозидазы, в нормальных условиях содержащейся в большинстве тканей, в результате чего гликоген имеет аномальную структуру. Выделяют 2 типа болезни: гликогеноз IIIA типа – поражение печени и мышечной системы, IIIB – изолированное поражение печени (составляет примерно 15% среди всех больных с гликогенозом III типа).

Клиническая симптоматика заболевания появляется в возрасте 7-16 мес. Первоначально болезнь проявляется гепатомегалией, гипогликемией и задержкой развития, поэтому клинически не отличается от гликогеноза I типа. Затем симптоматика поражения печени исчезает и начинают доминировать миопатические признаки (мышечная гипотония, слабость дистальной мускулатуры, мышечные атрофии). Характерны также повторные респираторные инфекции, наклонность к ожирению. Могут определяться ксантомы на локтях, коленях, ягодицах, гиперлипидемия, увеличение уровня печеночных трансаминаз в крови, гипогликемические кризы. Течение может быть сравнительно благоприятным (больные живут 20 лет и более, если нет выраженного поражения сердца). Возможны непродолжительные ремиссии с уменьшением миопатической симптоматики и урежением частоты гипогликемических кризов.

Сердечно-сосудистая система. Поражение сердца наблюдается более, чем у 60% c гликогенозом IIIA и в детском возрасте протекает субклинически [Coleman R.A., с соавт.,1992]. У большинства выявляются электрокардиографические и эхокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка при нормальных или несколько увеличенных рентгенографических границах сердца [Olson L.J., с соавт., 1984]. Гипертрофическая кардиопатия обычно носит необструктивный характер, реже наблюдаются обструктивные формы. Сердечная декомпенсация по застойному типу манифестирует с 13–15 летнего возраста [Moses S.W., с соавт.,1989]. Описаны случаи заболевания, проявляющиеся только тяжелой сердечной недостаточностью вследствие кардиомиопатии, без клинических проявлений миопатического процесса и поражения печени [Servidei S., с соавт.,1987].

На ЭКГ выявляются признаки гипертрофии левого желудочка, нарушение процесса реполяризации, реже – глубокий зубец Q, незначительное укорочение интервала Р-R. Рентгенологически выявляется умеренное увеличение тени сердца, так как гипертрофия левого желудочка носит преимущественно концентрический характер.

При эхокардиографическом исследовании определяется симметричная форма гипертрофической кардиомиопатии, нормальные или увеличенные размеры полости левого желудочка [Labrune P., с соавт.,1991]. Обструктивная форма гипертрофической кардиомиопати обычно не сопровождается высоким градиентом давления между аортой и левым желудочком [Carvalho J.S. с соавт.,1993].

Лабораторная диагностика. У большинства больных определяется гипогликемия, гиперлипидемия, увеличение уровня печеночных трансаминаз, креатининкиназы (свидетельствует о вовлечении в патологический процесс мышечной системы). В биоптатах мышц и печени обнаруживается перегрузка клеток гликогеном, снижение уровня амило-1,6-глюкозидазы при нормальном содержании кислой мальтазы [Е.Л. Розенфельд., с соавт. 1979]. В ряде случаев выявляется вторичное снижение активности таких ферментов, как глюкозо-6- фосфатаза или фосфорилаза. Лечение. Больным назначается диета, основанная на данных биохимического определения в крови содержания глюкозы, лактата и жиров. Поскольку глюконеогенез при этом заболевании не нарушен, обычно рекомендуется диета богатая белками. При развитии обструктивной формы гипертрофической кардиопатии назначается обзидан, симптоматическое лечение сердечной недостаточности (мочегонные, препараты калия, осторожно дигоксин).

Тип наследования: аутосомно – рецессивный.

Гликогеноз lV типа (Болезнь Андерсена , амилопектиноз) обусловлена дефицитом амило I,4,I,6-трансглюкозидазы. Аномальный гликоген накапливается в печени, почках, мышцах, селезенке, миокарде. Клиническая симптоматика. Заболевание возникает в периоде новорожденности и реже в раннем детстве. Основными экстракардиальными проявлениями являются гепатомегалия, с последующем развитием цирроза печени, спленомегалии, портальной гипертензии, варрикозного расширения вен пищевода, асцита. Обычно имеет место задержка соматического развития. В классических случаях болезнь быстро прогрессирует, смерть наступает в возрасте до 5 лет. Иногда может отмечаться гипогликемия, мышечная гипотония, мышечные атрофии. Сердечно сосудистая система. Поражение сердца наблюдается у половины больных и характеризуется дилатационной кардиомиопатией с выраженными проявлениями застойной сердечной недостаточности. В основном больные погибают в возрасте 1–2 лет, однако известны случаи дилатационной кардиомиопатии, при которых больные жили до12 лет [De-La- Blanchardiere A. с соавт.,1994]. При аутопсии определяется типичная картина дилатационной кардиомиопатии, выраженный фиброз и базофильная дегенерация кардиомиоцитов, умеренная их гипертрофия, внутриклеточные включения телец, содержащих аномальный гликоген [Tamura S., с соавт.,1995 ].

При эхокардиографическом исследовании определяется картина дилатационной кардиомиопатии, левый и правый желудочек значительно дилатированы, резко снижена их контрактильная функция. Имеются единичные описания так называемого ювенильного амилопектиноза с сердечно-мышечной миопатией. Поражение сердца проявляется симметричной гипертрофической кардиомиопатией. Продолжительность жизни таких детей достигает 13–15 лет [Tunon T., с соавт., 1988; Greene G.M., с соавт., 1987]. Лечение гликогеноза IV типа не разработано. Коррекция сердечной недостаточности сердечными гликозидами и диуретиками оказывает временный эффект.

Пренатальная диагностика проводится по результатам обследования на аномальный гликоген в культивированных клетках амниотической жидкости и позволяет предупреждать рождение обреченных на раннюю смерть детей.

Тип наследования: аутосомно–рецессивный.

Гликогеноз V типа (Болезнь Мак-Ардля) развивается из-за недостатка мышечной фосфорилазной активности, в связи с чем гликоген накапливается в избытке в мышцах.

Клиническая симптоматика. Слабовыраженные признаки болезни в виде сниженной двигательной активности, плохой переносимости физических нагрузок появляется в 6-10 лет. Затем, обычно в подростковом возрасте, появляются слабость, боли в мышцах, мышечная ригидность при нагрузках, часто выявляется миоглобинурия. Характерен феномен "второго окна", когда мышечные боли, провоцирующиеся физической нагрузкой исчезают через несколько минут, даже если нагрузка не прекращена. Этот феномен объясняется активацией метаболизма свободных жирных кислот.

Сердечно-сосудистая система. Поражение сердечно- сосудистой системы обычно протекает латентно в виде функциональных нарушений.

На ЭКГ может обнаруживаться: синусовая брадикардия, удлинение интервала Р–R, увеличение амплитуды комплекса QRS. Лабораторная диагностика: При проведении физической нагрузки в плазме крови обнаруживается увеличение активности креатининкиназы и трансаминаз. Наряду с этим, из-за усиления деградации мышечных пуриновых нуклеотидов в крови возрастает содержание инозина, гипоксантина, мочевых кислот, аммиака. Окончательный диагноз устанавливается при мышечной биопсии с определением ферментной активности.

Прогноз при болезни Мак-Ардля благоприятный, однако необходима соответствующая профессиональная ориентация больных.

Лечение: рекомендуется назначение диеты с высоким содержанием протеинов. Показано курсовое лечение препаратами АТФ, цитохрома С.

Тип наследования: аутосомно–рецессивный.

Гликогеноз VI типа (болезнь Херса) возникает при дефиците печеночной фосфорилазы. В печени образуется достаточное количество гликогена с нормальной структурой, но он не может метаболизироваться из-за энзимного дефекта. Клиническая симптоматика. Заболевание проявляется замедлением роста, гепатомегалией, повышением активности аминотрансфераз, содержания холестерина, а также триглицеридов в сыворотке крови. Возможны нерезко выраженные гипогликемические состояния.

Сердечно-сосудистая система. Поражение сердечно– сосудистой системы обычно протекает латентно в виде функциональных нарушений. Могут обнаруживаться изменения ЭКГ (нарушение процесса реполяризации, увеличение вольтажа комплекса QRS, укорочение интервала P–R при отсутствии клинических признаков поражения сердца.

Прогноз при гликогенозе VI типа благоприятный. По- видимому, нарушения в обмене гликогена, вызванные дефектом печеночной фосфорилазы, могут компенсироваться за счет глюконеогенеза.

Тип наследования: аутосомно – рецессивный.

Дефицит сердечной фосфорилазкиназы (изолированный гликогеноз сердца)

Клиническая симптоматика характеризуется ранним развитием кардиомегалии и сердечной недостаточности [Eishi Y., с соавт.,1985]. На ЭКГ регистрируется укорочение интервала P–R, увеличение вольтажа QRS комплекса, депрессия сегмента S–T с инверсией зубца Т, глубокий зубец Q. Эхокардиография выявляет увеличение толщины миокарда задней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки и правого желудочка, дилатацию предсердий. При аутопсии в сердечной мышце определяется большое отложение структурно нормального гликогена, при этом депозиты гликогена отсутствуют в скелетной мышце и печени (изолированный гликогеноз сердца). Электронная микроскопия выявляет разрывы миофибрилл, депозитыгранул гликогена в цитоплазме.

Лабораторная диагностика. При ферментном анализе активность мальтазы, амило-1,6-глюкозидазы и фосфорилазы в сердце, скелетной мышце и печени не нарушена. В сердечной мышце полностью отсутствует активность фосфорилазкиназы, в то время как в скелетной мышце и печени она нормальная.

Прогноз неблагоприятный, больные погибают в возрасте 5 мес.- 3 лет от прогрессирующей сердечной недостаточности [Elleder M. С соавт.,1993].

Лечение не разработано.

Тип наследования: аутосомно–рецессивный.

Лизосомальный гликогеноз с сердечно-мышечной миопатией. Клиническая симптоматика. Болезнь развивается в раннем возрасте и проявляется задержкой умственного развития, умеренной миопатией и кардиомиопатией [Byrne E., с соавт., 1986]. У мальчиков более выражена миопатия, у девочек происходит преимущественное поражение сердца при минимальных системных проявлений болезни [Dworzak F. с соавт., 1994].

Сердечно-сосудистая система. Во всех сообщенных случаях определялась симметричная гипертрофическая кардиомиопатия с выраженными проявлениями застойной сердечной недостаточности. При биопсии скелетной и сердечной мышцы обнаруживается вакуольная миопатия со значительным отложением свободного и внутрилизосомального гликогена. При морфологическом исследовании сердца определяется кардиомиопатия с дилатацией и гипертрофией преимущественно левого желудочка, распространенный миокардиальный фиброз.

Лабораторная диагностика: Характер ферментного дефекта до настоящего времени не установлен. При ферментологическом исследовании активность кислой мальтазы и фосфорилазы в пределах нормы [Bru Р., с соавт., 1988].

Лечение не разработано. Сиптоматическое лечение застойной сердечной недостаточности оказывает временное улучшение. Сообщены случаи успешной пересадки сердца у таких больных [Dworzak F. С соавт., 1994].

Тип наследования: аутосомно – доминантный.

[Дальше]

[Возврат]

Источник: http://www.mks.ru/library/books/bum/kniga03/2p1.ht...


Фото:

Кардиогенный цирроз печени симптомы

на анусе припухлоно не болит шечится

Волейбол головами 2 на двоих


© 2014 Флеболог